如何解釋肺炎常見的9種炎癥指標？
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白細胞，降鈣素原…手把手教你正確解讀！
發熱咳嗽是呼吸科患者的常見癥狀，但細菌、病毒性肺炎、肺腫瘤等非傳染性疾病可引起發熱咳嗽。
此時，一些臨床同事認為細菌和病毒性肺炎的胸部CT是不同的，肺腫瘤的CT片也是特殊的。
沒問題，但是胸部CT也有“騙人”的時候。不信，請看下圖。
胸部CT示例圖1容易被誤診
病因：細菌性肺炎？（ps：抗菌治療無效，病人被診斷為肺腫瘤)
那么，肺炎的診斷和治療方法有哪些呢？
眾所周知，病史采集、體檢、篩查實驗室指標和胸部影像學是診斷肺炎的主要措施。此外，檢查白細胞（WBC）、降鈣素原（PCT）感染指標有助于對感染或非感染性疾病的初步判斷。
此外，檢查感染指標需要時間短、價格低，可由國內基層醫療單位進行。感染指標的價值對評估病因、藥物治療過程和患者預后具有臨床意義。
那么，與肺炎診斷密切相關的感染指標是什么呢？如何評估其臨床意義？請參見下面的分析！
一、與細菌性肺炎相關的生化指標
●WBC
正常參考值：4-10*109/L（成人）
當WBC＞10*109/L，它被定義為上升；WBC數值＜4*109/L，則為降低。
血常規是識別感染和非感染性疾病的基本項目，主要包括WBC和中性粒細胞（NEU）、淋巴細胞（LYM）、嗜酸性粒細胞（EOS）。由于WBC特異性不高，經常需要參考NEU和LYM的數值來評估病情。
表1中常見血細胞值的臨床意義[1]
注：↑：數值升高↓：數值降低↑↑：數值顯著增加↓↓：顯著降低數值
●C-反應蛋白（CRP）
正常參考值：＜5mg/L
CRP是肝細胞合成的急性期反應蛋白，通常在24-48h內升至峰值。CRP＞80毫克/L提示細菌感染的可能性，而CRP＜除細菌感染[2]外，20mg/L基本。CRP特異性不高，自身免疫性疾病、創傷、腫瘤等非傳染性疾病也能增加CRP。
●PCT
正常參考值：＜0.05ng/ml
當細菌感染時，腫瘤壞死因子是肝臟、肺和腸道（TNF）和白細胞介素-6（IL-6)在細胞因子的作用下，大量合成并分泌PCT，使PCT在12-24小時內達到峰值。與G相比 菌，G-由于G-菌釋放大量內毒素進入血液，細菌感染時PCT值增加更為明顯。
當病毒感染時，PCT通常不會上升。研究證實，病毒感染者的PCT中位數為0.05ng/ml，病毒感染引起的干擾素抑制PCT釋放[3]。
相比之下，與支原體和衣原體相關的肺部感染者的PCT略有增加。據報道，肺炎支原體的中位數為0.34ng/ml、肺炎衣原體為0.23ng/ml[4]。
表2PCT值為成人下呼吸道感染性疾病（LRTI）推薦[5]
●IL-6
急性炎癥期，IL-6的升高早于PCT、CRP，IL-6通常在2小時內達到峰值。IL-6特異性低，創傷性、無菌性急性胰腺炎、自身免疫性疾病均可導致IL-6升高。當IL-6值超過1萬時g/L，可提示患者預后不佳[1]。
●血清淀粉樣蛋白A（SAA）
SAA和CRP都是急性反應蛋白。對病毒感染者來說，SAA明顯上升，比CRP更明顯[6]。
在臨床，PCT、CRP、SAA是常用的感染指標，綜合上述指標可以提高對感染性疾病和病原體識別的評價水平。現在，通過一份文件，回顧健康人群和感染群體（細菌、病毒、混合感染）的感染指標差異。
一項研究[7]包括181名感染兒童(實驗組)和42名健康兒童(對照組)，healthychildren：HC組，42人)。實驗組分為細菌感染（Bacterium：Bac組，46人)、病毒感染（Virus：Vir組，7人)、混合感染組(細菌) 病毒，即Bac Vir組，128人)。每組SAA的測量、PCT、IL-6、CRP值，見圖2。
圖2健康兒童組、細菌感染、病毒感染和混合感染組的生化指標比較
據圖1-A，與Bac組相比，Vir組（P＜0.01)和Bac Vir組（P＜0.001)均觀察到SAA大幅上升。圖1-B，與HC組相比，Bac組的PCT水平顯著提高（P＜0.001）。圖1-C，與HC組相比，Bac組（P<0.01）、Vir組（PBacc001 Vir組（PIL-6明顯升高，0.001)。圖1-D，與HC組相比，Vir組（PBacc001 Vir組（PCRP0.01)顯著上升。<0.01）、Vir組（P<0.001）和Bac Vir組（P<0.001）的IL-6明顯升高。圖1-D，對比HC組，Vir組（P<0.001）和Bac Vir組（P<0.001）的CRP明顯上升。
由此可見，病毒感染時SAA明顯升高，細菌感染導致PCT明顯升高。IL-在細菌中，6和CRP具有低特異性 當病毒混合感染時，其值可以增加。因此，對于懷疑肺部感染的人，臨床醫生可以參考PCT、CRP、為了推斷責任病原體，SAA實測值。
●血沉（ESR）
正常參考值：男性＜女性15mm/h＜20mm/h
ESR是紅細胞沉降率，活性結核病和風濕病患者的ESR值增加。ESR特異性低，對識別傳染病意義不大，常用于診斷輔助風濕病。
●內毒素
內毒素是G-菌細胞壁的主要成分，通常在G-菌體死亡后釋放血液。對于高內毒素血癥，G-菌感染的可能性應考慮在內，但特異性不高。
二、與肺真菌病相關的生化指標
隨著我國老齡化的加劇，慢性病和免疫功能低下的人數逐年增加，傳染病的發病率呈上升趨勢。其中，侵襲性肺真菌感染（IPFI）呼吸科很常見。
肺真菌感染的感染指標如下：
●（1,3）–D葡聚糖(即G試驗)
正常參考值：＜60pg/ml
以念珠菌、曲霉為代表的絕大多數真菌的細胞壁，除了組合菌(如毛霉)外，還含有(1、3)–D葡聚糖。當真菌侵入肺組織并進入血液時，在吞噬細胞的作用下(1,3)–D葡聚糖可以從真菌細胞壁釋放，并在血液標本中增加G試驗值。
在臨床實踐中，需要消除G試驗假陽性的干擾。G試驗假陽性的原因：輸注白蛋白、血液透析、磺胺和多糖抗腫瘤藥物的使用、試驗標本接觸紗布、手術后。
●半乳甘露聚糖試驗（GM）
正常參考值：＜0.5g/L
GM主要存在于曲霉的細胞壁中，對侵襲性曲霉感染的診斷具有重要價值。
導致GM假陽性：輸注血液制品（免疫球蛋白等）、血液透析、使用沙拉西林他唑巴坦或高劑量腎上腺皮質激素、化療嚴重粘膜炎患者。
以上指標可為鑒別感染和非感染性疾病、初步評估病原體類型提供參考，實現“早診斷、早干預”
值得注意的是，感染指標有一定的局限性，如特異性低。因此，臨床醫生還應考慮病史、胸部影像學、微生物檢測甚至病理檢查，以澄清病因。
參考文獻：
[1]劉又寧，解決新生物標志物感染臨床意義解讀專家共識[J].2017年40(04)中國結核和呼吸雜志:243-257.
[2]VandenBruelA,ThompsonMJ,Haj-HassanT,StevensR,MollH,LakhanpaulM,etal.Diagnosticvalueoflaboratorytestsinidentifyingseriousinfectionsinfebrilechildren:systematicreview.BMJ2011;342:d3082.
[3]降鈣素原急診臨床應用專家共識組(PCT)急診臨床應用專家共識[J].2012年21日(9)中國急診醫學雜志:8.
[4]MenndezR,Sahuquillo-ArceJM,ReyesS,MartnezR,PolverinoE,CillnizC,CrdobaJG,MontullB,TorresA.Cytokineactivationpatternsandbiomarkersareinfluencedbymicroorganismsincommunity-acquiredpneumonia.Chest.2012Jun;141(6):1537-1545.
[5]降鈣素原在成人下呼吸道傳染病分級管理中的應用專家共識組。降鈣素原在成人下呼吸道傳染病分級管理中的應用專家共識[J].2021、30(4)中國急診醫學雜志:9.
[6]PerezL.Acutephaseproteinresponsetoviralinfectionandvaccination.ArchBiochemBiophys.2019;671:196–202.
[7]ZhuS,ZengC,ZouY,HuY,TangC,LiuC.TheClinicalDiagnosticValuesofSAA,PCT,CRP,andIL-6inchildrenwithBacterial，Viral,orCo-Infections.IntJGenMed.2021Oct24;14:7107-7113.
本文來源：醫學呼吸頻道作者：楊欣編輯：戴彭建平
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